围术期用药安全对于患者生命影响重大，注射器、安瓿瓶等器械操作不当和用药剂量错误等会给患者带来严重损害。现阶段关于用药差错的文献较少，且多为个案报道，并不能反映真实的临床情况。
为了评估围术期（即从手术麻醉开始至患者移入恢复室或 ICU 之间）用药差错和潜在药物不良反应事件的发生率、类型、严重性以及相关预防措施，来自美国麻省总医院麻醉科 Nanji 教授等开展了一项前瞻性观察试验，相关研究结果发表在近期 Anesthesiology 杂志上。
研究人员对麻省总医院麻醉科的麻醉医生和麻醉护士进行筛选，并对其围术期操作进行观察和分析，记录用药差错和药物不良反应时间。相关定义标准见表 1。
表 1 用药差错和药物不良反应事件的相关定义及举例
类型 | 定义 | 举例 |
用药差错 | 未能完成规定操作，或者操作不符合规定；未能意识到操作带来的潜在损伤。 | 未能及时给患者用药。 |
低血压未能及时治疗。 | ||
无潜在损害的差错 | 违反相关标准但本质上不会带来潜在损害。 | 医疗器械上标签不全。 |
轻度潜在损害的差错 | 用药差错有轻度可能导致相关损伤。 | 异丙酚注射剂量在医嘱标准上额外增加 50～150 μg/kg，且未记录。 |
差错可潜在导致药物不良反应事件 | 用药差错极有可能导致相关损伤。 | 上消化道出血病史患者给予非甾体抗炎药，但未见相关出血症状。 |
用药差错伴药物不良反应事件 | 因用药差错导致药物相关损伤。 | 可卡因毒理学检测阳性者给予β受体阻断剂导致高血压。 |
青霉素过敏者给予青霉素，并出现皮疹。 | ||
给予异丙酚 4 mg 后患者平均动脉压＜55 mmHg。 | ||
药物不良反应事件不伴用药差错 | 并不是由用药差错导致药物不良反应事件 | 治疗期间新发过敏反应。 |
术后恶心呕吐史者围术期给予止吐药后进展为术后恶心呕吐。 |
研究结果发现，整个试验为期 8 个月，共纳入 277 例麻醉医生和麻醉护士，3671 人次用药记录，用药差错和/或药物不良反应事件 193 人次（5.3%），包括用药差错 153 人次（79.3%）和药物不良反应事件 91 人次（47.2%），其中 153 人次（79.3%）可以避免，40 人次（20.7%）不可避免，具体事例见表 2。
表 2 153 例可避免的用药差错和对应的不良反应事件
类型 | 人次（%） | 差错举例 | 潜在药品不良反应事件举例 |
标签错误 | 37（24.2） | 无肾上腺素标签。 | 剂量错误或药物错误 |
剂量错误 | 35（22.9） | 86 kg 患者给予 1 mg 瑞芬太尼。 | 心动过缓和低血压 |
治疗遗漏或遗忘 | 27（17.6） | 未预防性使用头孢唑林。 | 手术部位感染。 |
操作错误 | 26（17.0） | 气管插管不符合相关规范，且未进行相关检查。 | 气道损伤或低氧血症。 |
监视错误 | 10（6.5） | 插管前未检查血压。 | 插管后血压可 ＞ 200 mmHg。 |
治疗策略错误 | 9（5.9） | 抽药本应当为昂丹司琼，结果为肾上腺素。 | 致命性高血压。 |
给药时间错误 | 5（3.3） | 低血压患者延误 7 min 给予麻黄素。 | 器官灌注不足。 |
静注部位错误 | 2（1.3） | 肾上腺素输注部位与抗生素注射的远端相通。 | 肾上腺素和抗生素联用可导致高血压。 |
其他 | 2（1.3） | 遗落含残余二氢吗啡酮的注射器。 |
在用药差错分析上，可能潜在导致损害共计 32 人次（20.9%），导致药物不良反应事件共计 51 人次（33.3%），剩余损害共计 70 人次（45.8%）。在用药差错严重性分析上，99 人次（64.7%）为严重事件，51 人次（33.3%）为重大事件，3%（2.0）为威胁患者生命安全。
综上，研究人员总结称，围术期用药差错和/或药物不良反应事件的发生率为 1/20，超过 1/3 用药差错可导致明显的药物不良反应事件，剩余 2/3 可导致潜在患者损害。该统计数据明显高于以往回顾性调查。后续应针对医院不同情况，制定具体的解决对策，以降低围术期用药差错的发生率。
