——ASCO Post 为美阿片类药物危机后遗症「开药」
【摘要】
面对阿片类药物滥用产生的危机，由于种种原因，美国的医学界也出现了矫枉过正的后遗症——阿片类药物作为全球公认的治疗中重度癌痛的临床经典用药，却因为临床医生担心法律风险、药师不愿意足量用药、医保不覆盖、部分患者担心会成瘾等问题，致使相当数量的癌症疼痛患者的合理需求得不到满足。5 月 25 日，ASCO Post 刊登了三位业内专家的对话，亮出了他们的观点。
引言
在美国，尽管公众已经越来越认识到阿片类处方用药过度使用的风险，但阿片类药物过量使用致死的人数仍在持续上升。来自美国国家疾病控制预防中心（CDC）的调查数据显示，从 1999 到 2017 年，有接近 40 万人死于过量使用阿片类药物，其中既包括处方用药，也包含非法使用 1。2016 年，为了应对阿片类药物相关死亡率的持续上升，以及遏制阿片类处方用药的滥用趋势，美国疾病预防控制中心发布了一项针对慢性非癌症疼痛开具阿片类处方用药的管理指南。该指南建议，应在最短用药周期内、以最低的合适剂量使用阿片类药物。2
尽管这项指南是面向初级保健医生而并非癌症治疗专家发布的，但事实上，这项指南的发布却对于两类人群起到了意想不到的相反的作用——肿瘤科医生担心承担潜在的法律风险，患者担心阿片类药物引发成瘾。根据美国癌症协会癌症行动网络和患者生活质量联盟最近的一项调查研究结果显示，在过去的两年多里，有将近一半的癌症患者和超过一半的患有其他严重疾病的患者报告称，由于相关法律、用药指南或者医疗保险支付范围等原因，医生限制了他们的疼痛治疗选择；此外，有 27% 的癌症患者报告称，由于药剂师拒绝完全按照处方剂量给药，导致其无法获得阿片类止痛药，这个数字比 2016 年报告的类似问题高出一倍多；与此同时，有 30% 的癌症患者表示，其医疗保险支付范围未覆盖阿片类药物处方，这个数字比 2016 年增加了 19%。3
为响应美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国血液学会（ASH）和美国国家综合癌症网络®（NCCN®）的共同合作努力，并澄清对于确保癌症患者和镰状细胞病患者能够获得适当的镇痛类阿片类药物处方的管理指南，2019 年 4 月 9 日，CDC 发布了一封面向 ASCO、ASH 和 NCCN 的澄清信。信中指出，他们所制定的阿片类药物处方管理指南并非为了否定患有癌症和镰状细胞病相关的急性或慢性疼痛的患者进行适当的临床阿片类药物治疗，同时 CDC 还「鼓励临床医生根据患者病情和临床判断给予患者基础治疗，包括阿片类药物的使用。」4
为满足癌症患者在其疾病和护理的各个阶段不断变化的需求，Jamie H.Von Roenn，FASCO 医学博士，和 Von Roenn 博士，ASCO 教育、科学和专业开发部副总裁成为了《肿瘤学姑息治疗》（Palliative Care in Oncology ）的客座编辑。
让患者免受癌痛困扰
2016 年夏天，ASCO 公布了关于癌症患者慢性疼痛管理临床实践指南，指南中要求在患者每次来院就诊时都应该进行疼痛常规筛查。该指南还提倡，使用系统的非阿片类镇痛药物来缓解慢性疼痛，并针对采用保守疼痛管理方法无效的患者，正确使用阿片类药物，实现进一步的镇痛治疗，同时做好预防措施，最大限度地降低他们出现阿片类药物滥用和成瘾现象的风险。5
尽管 ASCO 和 CDC 临床实践指南中都指出：「对于癌症治疗、姑息治疗和临终关怀治疗这类特殊治疗，阿片类药物是可以用于疼痛管理的，这点可以用来作为药品治疗和报销的指导」，然而在医生中间，关于阿片类药物在癌症相关疼痛治疗中的作用的争论依然在持续中。在「2018 年肿瘤姑息与支持治疗研讨会」上，美国弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校医学院姑息治疗科主任 Leslie J. Blackhall，MD 和哥伦布俄亥俄健康 Kobacker 学院临终关怀和姑息医学事务部副院长 Charles F. von Gunten，MD, PhD 就「如何才能够最佳地使用阿片类药物，既减轻患者慢性癌症疼痛，又可以保护患者免于成瘾危胁」的主题进行了热烈讨论。ASCO Post 特别邀请了 Blackhall 博士和 von Gunten 博士在这里继续这场讨论。
阿片类药物仍是癌痛管理的主流治疗方案
「阿片类药物目前仍然是重度癌症疼痛的主要治疗药物，对于大多数患者的治疗都是安全有效的。」
问题：阿片类药物在治疗癌症相关疼痛方面的作用将出现怎样的变化？阿片类药物的使用仍然是癌痛治疗管理的主流治疗方案吗？
Blackhall 博士：是的，阿片类药物目前仍然是重度癌症疼痛的主要治疗药物，我们确信阿片类药物对于这类疼痛是有效的。
Von Gunten 博士：我同意。目前的研究数据表明，在这种情况下使用阿片类药物对于大多数患者的治疗都是安全有效的，并且大多数患者都不会出现严重的不良反应或药物滥用的风险。
评估患者的成瘾风险很重要
「即使患者目前出现药物滥用或曾经有过药物滥用史，他们仍然拥有在治疗过程中适当止痛的权利。」
问题：尽管非甾体类抗炎药（NSAIDs）经常被用作轻度疼痛的第一阶梯用药，但它们很可能对癌症患者产生不良反应，那么对于重度慢性疼痛的癌症患者最佳的治疗方案是什么？应该如何评估患者成瘾和存在药物滥用的潜在风险？
Blackhall 博士：我们的许多患者不适合服用 NSAIDs 类药物，因为他们正在服用抗凝剂或类固醇，或者他们正在接受免疫治疗，又或者在血小板计数方面存在问题。我们姑息治疗的专业人员可以做到，帮助患者评估他们的疼痛程度，并确定是否有合适的阿片类药物治疗替代方案，例如神经阻滞。同时这种治疗有利于控制其他有可能加重患者疼痛的症状。
即使患者目前出现药物滥用或曾经有过药物滥用史，他们也仍然应该拥有对其癌症或治疗相关疼痛适当止痛的权利。我们的关注重点应该放在用药安全上，而不应该是评判这种治疗方法。阿片类药物风险评估工具（www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/Opio）是用于评估患者阿片类药物个人滥用的风险以及是否存在物质滥用家族史的良好筛查工具。例如，如果有一个住在一起的家庭成员存在药物滥用问题，那么就应该注意怎样能够安全储存这类药物。
Von Gunten 博士：事实上，每年因服用 NSAIDs 类药物导致的死亡人数比阿片类药物的人数还多。对由于癌症治疗导致血液和肾脏并发症的患者，肿瘤科医生希望能够权衡开具 NSAIDs 处方的风险和获益，他们也不希望 NSAIDs 作为阿片类药物的替代应对众所周知的阿片类药物的应用风险。
在评估阿片类药物滥用的风险方面，的确，谨慎的筛查用药风险是必需的，但仅凭预估风险就拒绝阿片类药物的使用是不科学的。因此，我们可能会将另一专科医生，例如姑息医学医师纳入到疼痛治疗计划中。我们治疗研究数据中获得的主要信息是，阿片类药物对于大多数癌痛患者是安全有效的，我们不应该因为未经证实的对于这些药物的担心、焦虑和恐惧而剥夺患者缓解疼痛症状的权利。
如何治疗持续的慢性疼痛
「在肿瘤科医生群体中的确存在对于开具阿片类药物处方的非理性恐惧的现象，这种恐惧甚至超越了理性思维。」
问题：一些癌症患者仍在面对持续的慢性疼痛，应该如何治疗这种持续的慢性疼痛呢？
Blackhall 博士：我们看到有相当多的癌症患者在其癌症病情的发展或治疗过程中伴有长期慢性疼痛。不幸的是，目前并没有一种治疗方法可以非常有效地治疗慢性疼痛。我们所有人都希望，在所有可能的治疗基础上为这些患者提供疼痛症状缓解的办法，例如对周围神经病变的脊髓刺激等。我们绝不愿抛弃这些患者，其中会有人需要持续服用阿片类药物。我们希望的是，在未来会找到更好的方法来减轻患者的痛苦。要让这些患者不服用阿片类药物的前提一定是我们能够供更好的解决方案。
Von Gunten 博士：在某些病例中，癌症治疗过程会引发慢性疼痛，我们有责任确保疼痛治疗作为患者长期生存中的一部分加以管理。在美国的不同地域，肿瘤学临床治疗实践是各不相同的。在某些地区，肿瘤科医生着重管理患者的生存期治疗；而有的地方，肿瘤科医生会将患者的临床治疗转给生存或慢性疼痛管理诊所。肿瘤科医生是判断其临床实践是否有意义的最佳人选。
在肿瘤科医生群体中的确存在对于开具阿片类药物处方的非理性恐惧的现象，而且这种恐惧甚至超越了理性思维。大多数肿瘤科医生会为了病人的利益而多做一些，积极倡导阿片类药物的使用，但是在一些城市，出于某种原因，药房并不愿意执行阿片类药物处方。通常肿瘤科医生帮助患者得到药物的方式是，找到一家合作的药房来配药，不是那些大批量的、打折的药房，而是医院内的药房。
当我遇到具有挑战性的患者病例时，经常会和门诊药房的药剂师进行交谈，描述患者的问题，并解释我正在努力实现的目标，之后我会回答药剂师能提出的任何问题，让他或她成为我们治疗团队的一员。
对待存在药物滥用风险的患者的治疗
「阿片类药物会成瘾其实只是一个传说。患者需要长期服用阿片类药物，就像高血压患者需要终生服用降血压药物，或者糖尿病患者需要终身使用胰岛素一样。」
问题：Von Gunten 博士，如果患者必须长期服用阿片类药物，那么他们的药物上瘾风险是什么？存在药物滥用风险的患者应该如何治疗癌症相关性疼痛？
Von Gunten 博士：阿片类药物会引起成瘾其实只是一个传说。患者需要长期服用阿片类药物，就像高血压患者需要终生服用降血压药物，或者糖尿病患者需要终身使用胰岛素一样。所谓成瘾是指对药物使用的失控，患者只专注于药品本身，或者药物是用于消遣娱乐而非医疗用途。而当癌症患者使用阿片类药物时，即使是长期使用，也不属于我们所说的成瘾范畴。
关于如何治疗存在药物滥用问题的患者，对于一小部分已经伴有阿片类药物滥用问题或其他药物滥用问题的患者，我们必须同时管理其药物使用性问题和癌症相关性疼痛。这需要通过与药物滥用方面的专家合作，就像我们将需要与患者的心脏病科专家合作，治疗其心脏病一样。
记录患者完整病史很重要
「完整记录患者的病史能够在需要使用止痛药时提供一个完善的参考，以确保药物被安全地使用。」
问题：Blackhall 博士，如果肿瘤科专家了解到他们的患者有酒精滥用史和嗑药的病史，他们应该如何处理？一旦确定患者存在阿片类药物成瘾的风险，他们是否应该相应地开具阿片类药物或非阿片类药物处方？
Blackhall 博士：例如，如果你正在计划开具化疗药物处方，你需要知道患者是否存在酗酒或有药物滥用问题，因为他或她可能由此会存在药物耐用问题，这些信息都是患者既往病史的重要组成部分。如果你决定继续给予治疗，那么获取这些信息将有助于你尽早参与提供适当的治疗护理，以减轻潜在的风险。事实上，采集完整的病史只是作为良好的肿瘤治疗的一部分，而与患者是否可能需要使用阿片类药物这个问题无关。
记录患者的完整病史能够为患者在需要使用止痛药时提供一个完善的参考，以确保药物的安全使用。应用这种方法不仅有利于了解如何适当服用药物、监测滥用风险，同时也可以教育患者如何正确地储存药物。
消除阿片类药物处方的恐惧
「如果我们能够制定出肿瘤科医生可遵循的临床方案，那么我们就可以向限制阿片类药物使用的立法者证明，并没有在不必要的情况下开具阿片类药物处方。」
问题：阿片类药物危机已经导致一些肿瘤科医生出于对潜在法律风险的担忧或担心患者可能会对药物上瘾而限制开具该药物。肿瘤科医生应该如何克服这类担忧？
Blackhall 博士：由于与非恶性疼痛治疗不同，因此需要诸如 ASCO 和美国临终关怀与姑息医学学会等机构制定出适合于伴有癌症相关性疼痛患者需求的特定临床指南。如果有具体的临床指南指明，在收集到患者异常行为的证据时，该指南对于应如何更安全地开具阿片类药物处方，以及在发现问题时如何做出应对是非常有益的。
我们必须为重度和无法治愈的疾病患者，以及如果不能很好地控制疼痛就可能会中止治疗的患者制定适当的临床管理策略。如果我们能够制定出一种让肿瘤科医生可遵循的方案，那么我们就可以向限制阿片类药物使用的立法者证明，我们并没有在不必要的情况下开具阿片类药物处方。
Von Gunten 博士：在 2019 年的肿瘤姑息治疗和支持治疗研讨会期间，我对与会者进行了调查，了解他们是否知道有医生害怕为患有癌症相关性疼痛的病人开具阿片类药物处方，大多数人表示确实如此。该调查旨在了解是否恐惧和情绪已经在这个问题中占据了主导地位。事实是，在决定为病人开展最佳治疗方案时，情绪和恐惧并不能等同于事实。
在癌症治疗环境中，对疼痛的恰当诊断和治疗应在患者的病历中有详细记录，这就像他们在疾病护理方面也要有详细记录一样。这可以有效防止在出现问题时承担不必要的法律后果，这点也同样适用于阿片类药物治疗癌症相关性疼痛，肿瘤科医生不应该害怕为病人开具这类药物处方。
编者按：2018 年，《ASCO 教育手册》发表了一项关于阿片类药物使用危机时期对于疼痛管理的研究报告。其结论是，绝大多数癌症患者均需要使用阿片类药物来管理疼痛，而肿瘤科医生能够安全有效地管理大多数患者中。该研究还发现，「风险因素的综合评估以及仔细监测非医学阿片类药物使用行为将有助于决定患者是否需要转诊至专科治疗。」6
公开声明：Blackhall 博士报告称该观点的披露没有利益冲突。von Gunten 博士获得了 Salix、Otsuka 和阿斯利康公司的酬金；是阿斯利康公司的咨询医师/顾问，是 Salix 公司的发言局成员，现已为 Progenies、Salix 和 Valiant 公司提供专家证言，并收到过 Salix 公司的差旅、住宿、日常开销资助费用。
参考文献：
1. 美国国家疾病控制预防中心（CDC）: 了解流行病，详情请访问：www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html，2019 年 4 月 29 日。
2. 美国国家疾病控制预防中心（CDC）: CDC 对于开具阿片类药物治疗治疗慢性疼痛指南美国 2016 年。请访问：www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm，2019 年 4 月 29 日。.
3. 美国癌症协会癌症行动网络. 主要发现总结: 阿片类药物可及性研究报告。详情请访问： www.fightcancer.org/sites/default/files/ACS%20CAN%20PQLC%20Opioid%20Research%20Project%20Key%20Findings%20Summary%20Memo%20FINAL.pdf ，2019 年 4 月 29 日。.
4. ASCO: CDC 发布关于慢性疼痛开具阿片类药物指南关键问题的澄清。该组织澄清说：CDC 的指南无意于限制癌症患者以及镰状细胞病患者对于阿片类药物的合理使用。详情请访问： www.asco.org/about-asco/press-center/ news-releases/cdc-issues-key-clarification-guideline-prescribing-opioids，2019 年 4 月 29 日。
5. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C 等：成年癌症患者慢性疼痛管理：美国临床肿瘤学会（ASCO）临床实践指南， J Clin Oncol 34:3325-3345, 2016.
6. Bruera E, Del Fabbro E: 阿片类药物危机时代的疼痛管理。 Am Soc Clin Oncol Educ Book 38:807-812, 2018.
